住友重機械健康保険組合仙石高原ビラ ご予約フォーム

インターネット予約は、ご利用日3日前17:00までにお願いします。
利用月の2ヶ月前1日～10日まで抽選申込を受付、11日に抽選を行います。抽選終了後12日より空室申込を受付致します。
*このメールフォームはSSLによる暗号化通信を採用しています。

なお、ご予約が正しく受け付けられた場合は、ご登録いただいたメールアドレスに、「本予約承りました」
という予約受付メールが届きます。この予約受付メールが届かない場合は、ご予約内容が正しく登録されていない可能性がありますので
仙石高原ビラ（0460-84-8141）まで直接ご確認願います。
*申込受付期間はコチラ

申込責任者	姓 　 名 属性 被保険者 OB ＊申込責任者は被保険者またはOBご本人様に限ります。
フリガナ	セイ メイ
会社名	＊OBの方は退職時の会社名を記入してください
所属部門名	＊OBの方は退職時の所属部門名を記入してください
被保険者番号	＊OBの方はOBと入力下さい
連絡先TEL	＊携帯電話またはご自宅TEL
ご住所	〒
メールアドレス
確認のためもう一度
ご利用日	到着 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 ～ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 出発 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 ～ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 宿泊数 1 2 泊 チェックイン 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 17:30以降 時
人数	大人男性 大人女性 小学生 幼児（寝具希望） 幼児（寝具不要） ＊大人：中学生以上、幼児：未就学児
ご利用責任者	氏名 年齢 性別 男性 女性 責任者区分 被保険者 OB
ご利用者2	氏名 年齢 性別 男性 女性 続柄 本人 配偶者 父母 祖父母 子 その他 利用者区分 被保険者・被扶養者 被扶養者でない配偶者・父母・祖父母・配偶者の父母・子とその配偶者 OB及びその配偶者 被保険者の3親等以内の者 その他
ご利用者3	氏名 年齢 性別 男性 女性 続柄 本人 配偶者 父母 祖父母 子 その他 利用者区分 被保険者・被扶養者 被扶養者でない配偶者・父母・祖父母・配偶者の父母・子とその配偶者 OB及びその配偶者 被保険者の3親等以内の者 その他
ご利用者4	氏名 年齢 性別 男性 女性 続柄 本人 配偶者 父母 祖父母 子 その他 利用者区分 被保険者・被扶養者 被扶養者でない配偶者・父母・祖父母・配偶者の父母・子とその配偶者 OB及びその配偶者 被保険者の3親等以内の者 その他
ご利用者5	氏名 年齢 性別 男性 女性 続柄 本人 配偶者 父母 祖父母 子 その他 利用者区分 被保険者・被扶養者 被扶養者でない配偶者・父母・祖父母・配偶者の父母・子とその配偶者 OB及びその配偶者 被保険者の3親等以内の者 その他
ご利用者6	氏名 年齢 性別 男性 女性 続柄 本人 配偶者 父母 祖父母 子 その他 利用者区分 被保険者・被扶養者 被扶養者でない配偶者・父母・祖父母・配偶者の父母・子とその配偶者 OB及びその配偶者 被保険者の3親等以内の者 その他
ご利用者7	氏名 年齢 性別 男性 女性 続柄 本人 配偶者 父母 祖父母 子 その他 利用者区分 被保険者・被扶養者 被扶養者でない配偶者・父母・祖父母・配偶者の父母・子とその配偶者 OB及びその配偶者 被保険者の3親等以内の者 その他
ご利用者8	氏名 年齢 性別 男性 女性 続柄 本人 配偶者 父母 祖父母 子 その他 利用者区分 被保険者・被扶養者 被扶養者でない配偶者・父母・祖父母・配偶者の父母・子とその配偶者 OB及びその配偶者 被保険者の3親等以内の者 その他
ご利用者9	氏名 年齢 性別 男性 女性 続柄 本人 配偶者 父母 祖父母 子 その他 利用者区分 被保険者・被扶養者 被扶養者でない配偶者・父母・祖父母・配偶者の父母・子とその配偶者 OB及びその配偶者 被保険者の3親等以内の者 その他
ご利用者10	氏名 年齢 性別 男性 女性 続柄 本人 配偶者 父母 祖父母 子 その他 利用者区分 被保険者・被扶養者 被扶養者でない配偶者・父母・祖父母・配偶者の父母・子とその配偶者 OB及びその配偶者 被保険者の3親等以内の者 その他
上記以外の宿泊者の入力欄が足りない場合は こちらへご入力下さい。
【夕 食】   大人夕食	【肉料理】1泊目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2泊目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 / 【魚料理】1泊目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2泊目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ＊料金表はコチラ
子供夕食	1泊目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2泊目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
幼児夕食	1泊目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2泊目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
夕食特別料理 (税込)	【お刺身盛合せ ¥1,000】         1泊目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2泊目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 【サザエのつぼ焼き ¥800】 1泊目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2泊目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 【天婦羅 ¥700】               1泊目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2泊目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 【フライドポテト ¥550】       1泊目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2泊目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 【唐揚げ ¥550】               1泊目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2泊目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ※追加料金が発生します。
【朝 食】   大人朝食	1泊目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2泊目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
子供朝食	1泊目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2泊目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
幼児朝食	1泊目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2泊目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
客室数	和室（定員5名） 1 2 3 4 5 洋室（定員3名） 1 2 3 4 特別室（定員5名） 1 ＊洋室はベッド2名、ソファーベッド1名の3名迄可能です。＊料金表はコチラ
交通手段	車 公共機関 その他 車台数
ご要望 ＊各部屋の部屋割りや その他ご希望等を ご入力下さい